解放军总医院   王禹

　　慢血流/无血流定义解析

　　无复流现象是指在冠状动脉介入治疗中，冠状动脉原狭窄或闭塞病变处经球囊扩张或支架置入后，冠状动脉造影血流明显减慢，出现心肌组织无灌注的现象。介入治疗病变处并无明显夹层、血栓、痉挛和明显的残余狭窄，若血流TIMI 2级则称为慢血流，发生率约为1%~5%。目前主要采用TIMI血流计帧法评估是否存在慢血流/无复流。

　　据统计， 15%~33%的AMI患者在急诊PCI中会发生慢血流/无复流现象，慢血流/无复流是AMI患者远期心血管事件的独立预测指标。

　　特点与分类

　　慢血流/无复流具有使简单病变产生复杂结果、没有特异性识别/预测手段、至今国际上无特效治疗方法、预后差异大等特点。

　　就发病机制而言，微血管结构完整性破坏、微血管痉挛、血小板激活、微栓塞、白细胞浸润、氧自由基的产生均参与慢血流/无复流发生。

　　就病因分类而言，慢血流/无复流可分为结构性无复流和功能性无复流两大类。其中，前者是因坏死区域内微血管管壁细胞成分出现不可逆的破坏而造成的无复流，非常顽固、不易改善；后者血管解剖结构完整，是因微血管痉挛和（或）微血栓栓塞、微循环内皮严重肿胀造成的无复流，可改善和逆转。

　　危险因素多样

　　慢血流/无复流的早期识别具有重要意义，了解其危险因素对早期识别至关重要。研究显示，临床因素、PCI术中因素均可影响慢血流/无复流的发生风险。其中，临床因素主要包括男性、体重指数偏高、吸烟、糖代谢异常和脂代谢紊乱、慢性缺氧、肾功能损伤、AMI实施急诊PCI或静脉溶栓治疗、不稳定性心绞痛及心源性休克、血小板计数偏高、血小板聚集抑制率增加、纤维蛋白原含量增高、血凝国际化比值<0.8以及凝血酶活动度增加等；PCI术中因素主要涉及高凝状态、冠脉持续痉挛、阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗、斑块破裂激活凝血系统、支架网眼效应、粗血管长病变偏心大斑块、接近闭塞的病变、溃疡病变、退行性大隐静脉桥病变及冠状动脉内血栓病变、支架扩张不良或塌陷、旋磨及旋切、IVUS及OCT检查所示的脂质核心较大的不稳定斑块等。

　　不良预后亟需重视

　　临床医生需要掌握慢血流/无复流的预后，能对患者出现慢血流/无复流后的预后及结局做到心中有数。研究显示，慢血流/无复流可减少心肌营养物质和氧供、延迟心肌细胞功能恢复、继发血栓形成造成再闭塞、诱发心律失常，还可导致低血压状态、心排出量降低、急性肺水肿、急性心力衰竭，严重时还可导致死亡。

　　重在预防  改善循环状态

　　鉴于慢血流/无复流发病机制可能众多且仍不明确、尚缺乏特效治疗方法，故识别与预防远比在出现后再处理和治疗更重要。就慢血流/无复流的防治而言，防重于治。

　　就预防而言，可从以下几个方面入手：①术前应充分评估患者的临床情况，识别高危人群，提高警惕；②术前、术中充分抗血小板、抗凝；③认真分析CAG影像学资料，识别斑块特点；④提前在冠状动脉内注射抗痉挛药物；⑤适当延长球囊预扩张时间；⑥尽量使球囊能一次完全覆盖病变；⑦坚持最小有效压扩张原则，减少机械刺激；⑧坚持支架匹配原则；⑨坚持支架完全覆盖病变、充分贴壁原则。

　　一旦发生慢血流/无复流，则应进行如下处理：①监测血小板、红细胞计数、血小板粘附聚集率、凝血酶原含量、凝血酶活性、纤维蛋白含量、标准国际化比值、肝肾功能、出血征象等指标，及时处理异常是保证术后安全的根本；②维持正常血压保证足够的冠状动脉灌注压；③抗血小板达标；④强化三联抗血小板用药；⑤抗凝达标；⑥延长抗凝时间至7~14日；⑦降低纤维蛋白原含量；⑧改善心功能。