双联抗血小板治疗（DAPT）时长（即疗程）之争由来已久，相关研究结果并不一致，权威指南也众说纷纭。2015年PEGASUS研究结果的发布再次使DAPT疗程成为领域热点，为延长DAPT疗程提供了新视角。在第十届东方心脏病学会议上，复旦大学附属中山医院钱菊英教授从PEGASUS研究入手就DAPT疗程进行了探讨，概述了2016年ACC/AHA指南有关DAPT疗程方面的最新推荐，并从临床视角出发，就临床医生如何依据指南优化DAPT疗程作了专业指导。
　　PEGASUS研究结果使DAPT疗程再次成为领域热点
　　有关DAPT的疗程之争由来已久，权威指南众说纷纭。概述而言，大部分指南推荐PCI患者术后DAPT应持续12个月。但是，从近期研究来看，有关DAPT最佳时长的结果并不一致。一方面，有研究显示，置入第二代药物洗脱支架（DES）者可考虑将DAPT时间缩短到3~6个月。但从相关研究的荟萃分析结果来看，除PRODIGY研究外，近期有关置入支架后DAPT疗程的研究大多排除了高风险患者，故其结果缺乏普遍性；不过，对非ACS置入最新型DES的患者尤其是存在出血风险和/或低再发缺血风险者而言，3个月或6个月的短期DAPT治疗可能安全有效。另一方面，延长DAPT治疗能否给患者带来获益，相关研究结果也并不一致。分析可见，在有些研究中延长DAPT治疗不能获益可能与“延长DAPT可增加出血风险、入选患者风险程度不一致”（ACS患者的血栓风险显著高于稳定性冠心病患者，而两类患者延长DAPT疗程的获益可能存在差异）以及“冠状动脉血栓事件可能是动态连续过程，现有临床研究DAPT时间不能覆盖疾病的整个病程”等因素有关。
　　2015年新发表的PEGASUS研究无疑为延长DAPT疗程提供了新视角。该随机、双盲、安慰剂对照研究入选21 162例有心肌梗死（MI）病史的高缺血风险患者，将其随机分为阿司匹林组、替格瑞洛60 mg每日2次+阿司匹林组及替格瑞洛90 mg每日2次+阿司匹林组干预并平均随访33个月。结果显示，延长DAPT疗程可显著降低心脑血管事件发生风险（替格瑞洛延长治疗60 mg与90 mg的获益一致），还可降低支架血栓风险。长期获益亚组分析显示，替格瑞洛+阿司匹林长期治疗可为患者带来持续获益，具体来说，延长治疗第1年及后续2~3年，可分别使主要疗效终点（心血管疾病、MI及卒中复合终点）发生风险降低16%和15%。可喜的是，研究显示，延长DAPT治疗虽增加了TIMI主要出血发生风险，但并不增加致死性出血或颅内出血风险。
　　鉴于与稳定性缺血性心脏病（SIHD）患者相比，有MI病史的稳定冠心病患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险更高，故“与无心肌梗死病史者相比，在这些患者中长期DAPT治疗有望表现出更有利的获益风险比”。对专门针对有MI病史的高危患者DAPT治疗的6项研究33 435例患者的荟萃分析显示，延长DAPT可显著降低多种心血管事件及心血管死亡风险，不增加全因死亡风险（图1）；可增加主要出血，但颅内出血及致死性出血发生率较低、风险无增加（RR=1.34，P=0.17和RR=0.91，P=0.75）。

　　图1. 荟萃分析显示，对有心肌梗死病史者而言，延长DAPT可减少心血管事件及死亡
　　需强调，PEGASUS研究入选的是既往有MI病史合并糖尿病、肾病、多支病变及再发MI的缺血事件高危患者。故并非所有MI患者都能从替格瑞洛延长治疗中获益。无高缺血风险或有更高出血风险的患者延长DAPT治疗的净获益可能不会高于PEGASUS研究所入选的患者群体。从PEGASUS研究及荟萃分析结果来看，临床实践中延长DATP治疗还是需要平衡风险获益而进行。
　　2016 ACC/AHA DAPT疗程更新指南
　　2016年ACC/AHA在PEGASUS等研究（11项支架置入研究及1项心肌梗死后1~3年患者研究）基础上，参考6项最新国际指南，专门就冠心病患者的DAPT疗程制定了指南。新指南回答了有关DAPT的三个关键问题：①对于接受新型DES治疗的SIHD或ACS患者而言，与12个月DAPT相比，3~6个月DAPT是否能同样有效地预防支架血栓、MACE和/或减少出血发生？②对于接受新型DES治疗的患者，与12个月DAPT相比，DAPT>12个月（18~48个月）能否减少死亡、MACE、支架血栓和/或增加出血发生？③对于临床情况稳定、MI >12个月的患者，与阿司匹林单药相比，继续DAPT治疗能否减少死亡、非致死性MI、MACE和/或增加出血发生？
　　新指南在回顾相关证据后认为，短期DAPT用于新一代DES患者更为合理；对于置入新型DES治疗者，延长DAPT可降低晚期支架血栓及缺血并发症，增加出血并发症；对于置入新一代DES的既往MI患者，延长DAPT更有利于提高获益/风险比，且不会增加死亡率。指南推荐，临床实践中医生应依据疾病类型、再灌注方法、缺血及出血风险选择适宜的DAPT疗程（图2）。此外，新指南推荐高缺血风险患者优选新型口服抗血小板药物行DAPT；并就DAPT疗程至少12个月、短程DAPT及延长DAPT疗程超过12个月的适用人群作了详细推荐。概述而言，其核心推荐在于“高缺血风险低出血风险者考虑长程DAPT，并选用新型口服抗血小板药物；低缺血风险高出血风险者考虑短程DAPT”。

　　图2. 2016 ACC/AHA DAPT疗程管理推荐
　　回归临床，如何依据指南优化DAPT疗程
　　众所周知，优化DAPT疗程的目的在于既实现支架保护作用又兼顾长期二级预防。临床实践中，我们应依据指南综合考虑患者因素、冠状动脉解剖因素及支架因素来优化DAPT疗程，借助DAPT评分指导DAPT疗程的临床决策。简要来说，若患者合并增加缺血或支架血栓风险的因素，则可能支持更长疗程的DAPT；若患者合并增加出血的因素，则可能支持更短疗程的DAPT；若患者的DAPT评分≥2分，则延长DAPT有利于提高获益风险比；若患者的DAPT评分<2分，则延长DAPT对于提高获益风险比无益处。概述而言，对伴有MI病史、合并糖尿病、慢性肾脏疾病、外周动脉疾病及多支血管病变的高缺血风险患者可考虑长程DAPT治疗。