编者按：血小板功能检测是抗血小板治疗的重要组成部分，但如何有效进行冠心病患者的血小板治疗仍存在困难。在2019长城国际心脏病学会议上来自哈尔滨医科大学附属第一医院心内科的韩薇教授就当前血小板功能检测指导冠心病患者抗血小板治疗的热点问题、相关研究进展、未来研究及发展方向做了专题解析。
哈尔滨医科大学附属第一医院 韩薇教授
冠心病患者抗血小板治疗现状
2019中国急性冠状动脉综合征（ACS）抗栓指南推荐，所有无阿司匹林禁忌证的患者均应立即服用阿司匹林（负荷剂量300 mg，继以75~100 mg/d长期维持）（I，A）；在阿司匹林基础上，联合应用一种P2Y12收体拮抗剂至少12个月，除非有极高出血风险等禁忌证（I，A）；接受溶栓治疗的患者，应尽早在阿司匹林基础上联用替格瑞洛或氯吡格雷（年龄在75岁以上患者建议应用氯吡格雷，不用负荷剂量，75 mg/次，1次/d）（I，A）；对于有消化道出血高风险的患者，可在双联抗血小板治疗的基础上，加用质子泵抑制剂（I，B）；在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，冠状动脉造影前不常规应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂（IIb，B）。
血小板治疗中，血小板的反应性存在差异。血小板活化（激活、黏附与聚集）是ACS发病的关键，抗血小板治疗贯穿ACS治疗始终，是预防和治疗急性血管事件的基石。阿司匹林联合氯吡格雷（或替格瑞洛）的双联抗血小板治疗在临床应用最为广泛。《血小板功能检测在ACS患者抗血小板治疗中的应用专家共识》指出，个体间对抗血小板治疗表现出多样性差异，这些差异与再发血栓或出血等不良事件的发生显著相关。但相关专业权威机构始终未形成统一共识。
PCI或ACS后血小板反应性治疗还存在显著种族差异。临床数据显示，在接受PCI的东亚患者中，即使双联抗血小板治疗期出现血小板高反应活性，其缺血事件风险依然与高加索人种相似甚至更低，这种临床现象被称为“东亚悖论”。
血小板功能检测
噻吩并吡啶类药物血小板功能检测主要包括检测血小板聚集法、剪切力诱导的血小板黏附、血小板在血凝块剪切弹力中的作用、血小板表面活化依赖性改变、级或以来的信号和血小板活化依赖性释放等方法。
其中，血小板聚集法中，测定血小板聚集率的浊度法是血小板功能检测的金标准，能预测患者预后，但存在可重复性差、标本需要制备、耗时等缺点。
常用抗血小板药物主要包括氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛、坎格瑞洛和阿司匹林。其监测指标情况如下表所示：
其中，氯吡格雷等4种药物的作用靶点相同，均可用后述4种检测方法；阿司匹林的药物反应性结果仅供参考，不推荐依据AA诱导的血小板功能检测结果增加阿司匹林使用剂量（＞100 mg）。
血小板功能检测对预后的影响
2012年ESC公布了RECLOSE 2-ACS研究的结果。该研究共纳入1772例行PCI治疗的ACS患者，随访2年。研究用LTA方法评价总体血小板高反应性（Global HPR、GHPR；AA+ADP作为聚集诱导剂）是否接受侵入治疗的ACS患者缺血性时间预测因子。研究设定的主要重点是心源性死亡、心肌梗死和急性血运重建和卒中的复合终点。最终的多变量分析表明，血小板高反应性与主要终点（HR=1.5，P=0.02）和心源性死亡（HR=1.9，P=0.006）均显著相关。
血小板功能检测指导的个体化抗血小板治疗
2011版ESC的NSTEASC指南并未推荐常规的血小板功能检测，仅建议在某些情况下可以使用血小板功能检测来指导氯吡格雷药物应用（IIb）。《2013年抗血小板治疗中国专家共识》认为，可对存在高血栓风险的患者联合进行传统光电比浊法和新型快速血小板功能检测。2017年ESC抗血小板指南指出，不推荐根据常规血小板功能检测并调整抗血小板药物的应用。