编者按：近日，全球第一部专门针对中青年高血压人群管理的专家共识诞生！2019年10月1日，中华医学会心血管病学分会（CSC）第十届委员会高血压学组编写的《中青年高血压管理中国专家共识》（以下简称“新共识”）在线发表于Int J Clin Pract杂志（2019年IF 2.613）[1]。

 

 

　　相较于老年人群，中青年高血压患者无论在病理生理学机制、临床表现，还是治疗管理方面均表现出明显差异。针对中青年人群高血压管理，新共识究竟有哪些特点和亮点值得您关注？让我们一睹为快。

 

 

　　一、新共识要点速览：聚焦中青年高血压特点，强调基于病理生理机制的管理策略

 

　　既往人们多关注老年人群高血压及心血管风险管理，实际上中青年（18~65岁）高血压同样值得重视，由于预期寿命长，长期及终生心血管风险较高，有效控制和管理中青年人群高血压对于减少我国心血管疾病（CVD）的发生发展至关重要。而目前中青年高血压管理缺乏统一认识、关注不足，在此背景下新共识应运而生，基于中青年高血压特点给予临床建议。

 

　　1、流行病学

 

　　中青年高血压患者CVD风险明显增加，但高血压知晓率、治疗率、控制率均较低，甚至比老年人群更低。

 

　　2、病理生理学

 

　　交感神经系统（SNS）激活是中青年高血压的重要机制。高血压早期阶段通常伴有心率加快，后者也是SNS激活的重要标志。数据显示，40岁以下高血压患者有SNS激活证据者占64%，而在≥40岁患者中这一比例仅23%。肾素-血管紧张素系统（RAS）激活是高血压发生发展的另一重要机制，尤其在合并肥胖、代谢综合征的患者中更为显著。基于以上机制，抑制SNS的药物（β受体阻滞剂）和RAS抑制剂（ACEI/ARB）有助于中青年高血压的控制。

 

　　3、临床特征

 

　　中青年高血压多呈“隐匿性”，多于体检或偶然测量时发现，其临床特征包括症状不明显、轻度高血压居多、以舒张压升高为主、合并超重/肥胖及代谢异常的比例高、家庭自测血压比例低、以及治疗依从性差和血压控制率低。

 

　　4、诊断与评估

 

　　鼓励开展家庭血压监测，筛查并明确高血压诊断。筛查CVD风险因素，并进行总体心血管风险评估。

 

　　5、降压治疗

 

　　降压目标

 

　　中青年高血压患者一般应将血压降至140/90 mm Hg以下，如能耐受可进一步降至130/80 mm Hg以下。如合并糖尿病、心力衰竭等的患者，应遵循相应指南进行个体化血压管理。

 

 

　　强调积极的生活方式干预是中青年高血压管理的重要手段。

 

 

　　对于无合并症的中青年高血压患者，5大类降压药物均可作为初始治疗选择。鉴于中青年高血压患者多有SNS或RAS激活，β受体阻滞剂、RAS抑制剂（ACEI或ARB）在此类患者中降压（尤其是降低舒张压）疗效确切，可以优先采用。如心率≤80次/分，优先推荐ACEI/ARB；如心率>80次/分，优先推荐β受体阻滞剂。β受体阻滞剂尤其适用于伴心率增快、合并冠心病、心力衰竭的患者。对于合并代谢异常、慢性肾病（CKD）3a期以上患者，优先推荐ACEI或ARB。合并冠心病、心力衰竭也推荐应用ACEI或ARB（与β受体阻滞剂不分先后）。

 

　　对合并多项CVD危险因素的高危患者、2级或3级高血压、或单药控制不佳的患者，应采用联合治疗。优先推荐ACEI或ARB联合二氢吡啶类CCB或利尿剂；也可采用β受体阻滞剂联合CCB或利尿剂（合并代谢紊乱者慎用）；或ACEI或ARB联合β受体阻滞剂。不建议ACEI与ARB联用。治疗流程见图1。

 

 

　　需对患者进行随访并及时调整用药方案，随访间隔随患者心血管危险分层和血压水平而定。

 

 

　　中青年高血压患者如合并其他心血管危险因素，应积极干预，综合防治。

 

图1. 中青年高血压治疗流程

 

　　二、β受体阻滞剂在中青年高血压患者中的临床应用价值

 

　　新共识强调了交感神经激活是中青年高血压的重要机制之一，并推荐β受体阻滞剂单药或联合方案作为重要治疗手段。

 

　　1、单药治疗：降压疗效确切，兼顾心率管理

 

　　新共识指出，对于心率>80次/分的中青年高血压患者，单药治疗优选β受体阻滞剂。英国NICE和美国高血压指南不再将β受体阻滞剂列为一线降压药物，主要基于LIFE和ASCOT研究，其结果发现在左室肥厚或高危高血压患者中，以阿替洛尔单药或联合噻嗪类利尿剂为基础的治疗方案预防卒中和CVD效果劣于氯沙坦或氨氯地平方案。但是，β受体阻滞剂是一类异质性较大的降压药物，阿替洛尔研究结果不能代表其他β受体阻滞剂，尤其是β1受体高选择性（如比索洛尔）、兼具血管扩张活性或抗氧化作用的药物。

 

　　2、联合方案：β受体阻滞剂+CCB作为联合降压的重要选择

 

　　新共识推荐，对于需要联合降压的中青年高血压患者，β受体阻滞剂+CCB可作为一种联合方案选择。从机制上来说，两药联合不仅在机制上互补，β受体阻滞剂抑制SNS激活，CCB则可舒张动脉血管，而且可减少不良反应，β受体阻滞剂减慢心率的作用可抵消CCB引起的反射性心率加快。

 

　　此外，合理的组成对联合用药降压治疗方案至关重要。以β受体阻滞剂比索洛尔与二氢吡啶类CCB氨氯地平为例，两者的药代动力学特点相互吻合、适合配伍，且均为分子长效药物，血药浓度个体间差异都很小，更能保证治疗方案持久平稳。因此，比索洛尔+氨氯地平是β受体阻滞剂+CCB联合用药降压的优选配伍。临床研究已证实，比索洛尔与氨氯地平联合可更快更强地控制血压。

 

　　三、结语

 

　　中青年高血压人群值得临床重视，新共识的发布有助于统一认识、提高关注。新共识强调并推荐，基于SNS激活和RAS激活的重要病理生理特征，中青年高血压管理策略优选以β受体阻滞剂和RAS抑制剂为基础的降压方案。β受体阻滞剂（如β1受体高选择性的比索洛尔）尤其适用于伴心率增快、合并冠心病、心力衰竭的患者；可与CCB、利尿剂或ACEI/ARB联合使用。

 

　　参考文献：1. Liu J， et al. Int J Clin Pract. 2019 Oct 1:e13426. doi: 10.1111/ijcp.13426.1.