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张斌教授团队Sing LIVE 2020精彩病例转播,展示中国高效CTO PCI技术
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作者:张斌 编辑:国际循环网 时间:2020/4/17 12:40:10    加入收藏
 关键字:CTO PCI 
  编者按:亚太地区久负盛名的心血管介入大会Sing LIVE 2020会议于2020年1月15~17日在新加坡召开,历史悠久的Sing LIVE创办于1989年,由新加坡国家心脏中心主办,每年一次已举办31年。新加坡是东西方国家的桥梁,掌握了解最新的世界心血管介入诊疗技术的资讯,可以看到最新的心脏介入治疗的器械。会议邀请到日本、欧美最负盛名的心血管病介入专家到会,包括Etsuo Tsuchikane土金教授,Masahiko Ochiai洛合教授,以及亚太CTO俱乐部的主要成员。广东省人民医院心内科的张斌教授作为主席团成员和SingLive CTO Intervention主席团成员,从广东省人民医院转播一台精彩的慢性闭塞病变(CTO)介入治疗病例到新加坡主会场,展示了中国的高效CTO 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术。
 
广东省人民医院 张斌教授
 
  手术演示的病例是既往一年内三次尝试开通RCA CTO病变失败的54岁患者,其中,最后一次正向PCI时出现了血管穿孔而停止手术。患者有糖尿病、高血压等危险因素,左室射血分数(EF)为74%,肾功能正常。
 
  冠状动脉造影及CTO病变情况:左冠状动脉系统无显著狭窄。右冠状动脉近端已置入支架;CTO位于右冠状动脉的远端,累及到后三叉;进入点明确;CTO段长大于20 mm;钙化、无弯曲;但远端登陆区小,直径约1.5 mm。可见非常迂曲的CC 1级心外膜左房支的侧支循环到左室后支;CC 0级室间隔侧支循环到右冠状动脉后降支(PDA)。(图1,2,3,4)
 
图1. 左前斜位:右冠开口和近端已置入支架,远端闭塞
 
图2. 左前斜位:对侧造影提示PDA及PL细小
 
图3. 右前斜加头位:第一间隔支与前降支角度大
 
图4. 右前斜加足位:第一间隔支靠近PDA段迂曲,连接部几乎CC 0级
 
  新加坡现场专家讨论,绝大多数意见:由于正向失败三次,并出现过穿孔的并发症,应首选策略是逆向PCI。但日本土金悦夫教授的意见是可先尝试正向。
 
  由于正向失败三次,加上CTO远端血管太小,术者认为正向成功率低。尽管逆向开通难度大,但结合广东省人民医院的CTO介入治疗经验,术者决定以逆向开通作为主要策略。
 
  治疗上穿刺股动脉和桡动脉。分别使用7F AL 0.75 和7F XB 3.5指引导管。由于右冠状动脉近段已置入支架,直到开口以外2 mm,右冠状动脉指引导管进入冠状动脉十分困难,并同轴性差,为将来的治疗带来困难。正向引入Corsair 135和Pilot 150导丝,导丝进入内膜下后,启动逆向PCI。
 
  逆向PCI的第一步选择介入治疗的侧支循环。由于心外膜支细小而又极度迂曲,穿孔风险极大。虽室间隔支同样细小,第二第三室间隔支依稀看到远端连接PDA,但第一室间隔支最大,加之PDA小,直径约1.0 mm,故选择第一室间隔支。从解剖结构来看,是从前降支和第一室间隔支角度非常大,手术中,Runthrough和Sion black导丝无法进入第一室间隔支。新加坡现场专家建议用双腔微导管,有的医生甚至建议用球囊扩张迂曲段,用于拉直迂曲段,利于导丝进入室间隔支。术者采用自己摸索的改良简易反向导丝技术:在不退出双腔微导管到体外的情况下,将双腔微导管退到主动脉内,退出Sion black导丝到主动脉内,送入双腔微导管,使Sion black在主动脉内折弯,然后,进入前降支远端,回拉双腔微导管,使Sion black进入第一室间隔,这种快速简易反向导丝技术是第一次展示到国外。(图5)
 
 
图5. 右前斜加头位:利用双腔微导管,行简易反向导丝技术,导丝进入第一室间隔支
 
  进入室间隔支后,如何通过室间隔支是极大的考验,由于正常的冠状动脉造影无法显示室间隔支的连接段,新加坡现场专家提问是否需超选择造影。术者根据个人经验回答了超选择造影的优缺点。对室间隔支,超选择造影能发现的侧支循环,不一定容易通过,而不能发现的0级侧支循环,也可能是轻易通过。而且超选择造影有潜在可能引起室间隔支损伤。这次使用Sion black导丝通过0级侧支循环,也是术者近年来探索的新方案(图6,7)。使用Sion black导丝通过极度扭曲或0级的室间隔侧支循环可能比普通Sion导丝成功率更高。使用0级室间隔侧支循环作为介入治疗逆向通道,存在非常大争论,导丝冲浪技术也是,除中国医生之外的亚太CTO俱乐部成员多数反对使用。但术者既往逆向PCI实践中,20%~30%的室间隔侧支循环为0级侧支循环,安全性好,不容易出现心包填塞。
 
图6. 右前斜加足位:Sion Black导丝通过室间隔侧支循环
 
图7. 左前斜加头位:导丝通过侧支循环
 
  通过侧支循环后,逆向导丝改为Pilot 200,以正向导丝和微导管为导向,直接通过CTO,再进入Guidezilla,使用Runthrough导丝正向穿入逆向微导管技术(Rendezvous)(图8),操纵导丝至左室后支最远段,血管内超声显示右冠状动脉分叉前直径约3.0 mm,闭塞前约3.5 mm(图9)。由于冠状动脉造影显示CTO血管非常细小,对侧造影也无法良好显示登陆区的情况。所以,正向送入双腔微导管,使用侧孔造影(图10),结合血管内超声和对侧造影,确定支架置入的位置,分别置入Xience2.5/3.0/3.5×38 mm支架,血管内超声指导下后扩张,最后右冠状动脉血流好,分支无丢失,非常粗大右冠状动脉(图11)。
 
  手术仅用一个多小时的时间,在转播时间内结束手术。本次手术也体现出中国介入术者高效的技术风格,体现了ESC(效率、安全、经济)理念。
 
 
图8. 左前斜加头位:正向Runthrough导丝在Guidezilla内穿入逆向微导管(Rendezvous技术)
 
图9. 左前斜加头位:血管内超声检查
 
图10. 用双腔微导管正向造影,显示支架置入位置
 
图11. 左前斜位:最后结果
 
  专家简介
 
 
  张斌,广东省人民医院广东省心血管病研究所心内科主任医师、博士生导师。
 
  美国心脏病学院Fellow(FACC),美国心血管造影与介入学会Fellow(FSCAI),广东省医师协会心脏重症分会主任委员,中国医师协会心脏重症专业委员会常务委员,广东省医学会心血管病分会冠心病介入学组副组长,广东省介入性心脏病学会冠心病介入分会副主任委员,广东省中西医结合学会心血管介入专业委员会副主任委员,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组委员,中国海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专业委员会副主任委员,广东省医院协会心血管介入管理专业委员会委员。卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地(冠心病介入治疗)导师。擅长于疑难高危冠心病的介入治疗,较早开展对冠状动脉慢性闭塞病变的介入治疗。曾多次被邀请到英国、瑞士、新加坡、阿联酋等大会手术演示,以及赴东南亚、非洲手术教学。
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