RACING试验的结果证明，应该重新考虑降脂疗法的启动方式，并着眼于早期使用联合药物。

 

RACING随机试验的结果表明，依折麦布和一种中等强度的他汀类药物联合治疗动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者可能是高强度他汀类药物单药治疗的替代治疗。

 

研究人员说，这一发现可能有助于患者达到目标血脂，同时减少因服用高强度汀类药物而产生的副作用。

 

 

如图1所示，在3年的试验中，双重联合降脂治疗组（中等强度他汀+依折麦布）的心血管死亡、主要心血管事件或非致死性卒中的发生率为9.1%，高强度他汀单药治疗组为9.9%，绝对偏差（-0.78%；90% CI：-2.39~0.83），符合非劣效性标准，判断界值为2.0。

 

图1

 

然而，以依折麦布为基础的联合降脂方案在降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和耐受性方面具有优势，而且在不耐受或不良事件发生时停药或减少剂量的比例较低（4.8% vs. 8.2%；P＜0.0001）。

 

目前，包括美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）在内的多国指南建议，对于LDL-C水平未达标的患者，在考虑加用依折麦布等非他汀类药物治疗之前，要最大限度地增加他汀类药物的剂量。

 

由Byeong-Keuk Kim教授（韩国首尔延世大学Severance医院）领导的研究人员认为“现在可能是调整这些降脂建议的时候了”。

 

RACING试验，包括一些新的PCSK9抑制剂试验，给了我们启示，我们开始重新审视指南，也许最重要的事情是通过任何方法降低LDL-C。

 

RACING研究人员说:“我们的研究结果支持推荐在最大耐受性下服用中等强度他汀类药物的患者加用依折麦布。此外，这些研究表明，在使用中等强度的他汀类药物治疗时，对有高副作用风险或他汀类药物不耐受的患者，考虑更早使用依折麦布联合治疗，而不是将他汀类药物剂量增加一倍。”

 

Alison Bailey（Centennial Heart at Parkridge， Chattanooga， TN）教授是美国胆固醇指南的撰写委员会成员，她同意现在是时候重新审视一些现有指南了。她评论道:“在美国，我们对高危ASCVD患者治疗不足，这可能是因为现有指南中的一些不灵活。所以我认为像RACING试验，包括一些新的PCSK9抑制剂试验，给了我们一些启示，我们需要重新思考降脂指南的合理性，也许最重要的是通过我们可以采取的任何方法来降低LDL-C”。

 

RACING试验  

 

RACING试验的研究结果发表在2022年《柳叶刀》杂志上。

 

既往研究（包括2014年的荟萃分析）表明，依折麦布加低强度他汀类药物治疗比高强度他汀类药物单药治疗更能降低LDL-C。避免因使用高剂量他汀类药物而产生相关副作用。

 

然而，直到RACING试验，还没有随机试验来评估这种方法对已确诊的ASCVD患者临床结果的长期影响。IMPROVE-IT和HIJ-PROPER试验都评估了在他汀类药物中加用依折麦布的临床效果，但这些试验分别使用安慰剂和中等强度的他汀类药物作为对照，而不是使用高强度的他汀类药物作为单药治疗。

 

RACING试验在韩国的26个医学中心进行，包括3780名ASCVD患者（平均年龄64岁；其中25%为女性）。研究人员将他们随机分为依折麦布10mg+瑞舒伐他汀10mg每日一次口服，或瑞舒伐他汀20mg每日一次口服。入组前患者最常见的降脂方案是高强度他汀（38%）、中等强度他汀（36%）和中等强度他汀+依折麦布（13%）。

 

主要终点是3年心血管死亡、主要心血管事件（冠状动脉或外周血管重建术或心血管住院）或非致死性卒中的复合终点。联合治疗的非劣效性在各亚组中是一致的，各试验组之间的任何个体结果都没有显著差异。

 

在研究期间，以依折麦布为基础的治疗的LDL-C中位数低于高强度他汀单药治疗（58 vs 66 mg/dL），接受联合治疗的患者更有可能在1年（73% vs 55%）、2年（75% vs 60%）和3年（72% vs 58%）时达到低于70 mg/dL（1.8mmol/L）水平：P＜0.0001）。

 

RACING试验的主要负责人Myeong-Ki Hong教授（延世大学医学院Severance医院）评论说：“LDL-C的更大的下降可能是因为联合治疗通过不同的机制提供降低LDL-C的双重作用，特别是抑制胆固醇合成和肠道吸收”。

 

令人振奋的结果

 

Bailey教授说：“RACING试验早就该进行了。在ASCVD预防领域，任何能给我们提供降低LDL-C的额外方法，并具有相同或相似的临床结果，以及更低的副作用的治疗，都是一件非常令人兴奋的事情”。

 

RACING的结果超乎预期，因为之前还不清楚依折麦布和中等强度的他汀类药物的联用是否能提供与高强度的他汀类药物类似的临床结果。

 

Bailey教授评论说:“我认为这是令人安慰和兴奋的，因为我看到很多患者对治疗产生了副作用”。

 

在一篇相关的社论中，Layla Abushamat教授和Christie Ballantyne教授（Baylor College of Medicine， Houston， TX）质疑胆固醇指南的制定者是否应该开始考虑像高血压的联合治疗方法，目前使用多种药物的联合治疗作为一线治疗已经很常见。

 

他们质问：“是时候将脂质管理模式转变为一种与高血压治疗类似的联合治疗作为初始治疗选择了吗?。”

 

Bailey教授说：“实际上，现在是开始着手进行这方面探讨了。虽然RACING试验是第一个以中等到大的样本量来探索与依折麦布联合降脂治疗对长期临床结果影响的试验，但从将PCSK9抑制剂与联用他汀类药物的试验数据来看，也有益处。RACING试验将使人们更早地讨论联合降脂治疗，尽管在指导方针发生重大变化之前，可能还需要进行其他更多样化研究人群的试验。但我认为它肯定会影响临床实践。”

 

她强调了使用多种方法降低LDL-C的重要性:“我们应该始终关注已被证明有效的生活方式策略，如饮食和锻炼，以及最大限度地使用患者可耐受和可接受的药物治疗，比如联合降脂方案。”