患者，女性，72岁，主因“胸痛13h”就诊。患者于3月11日夜间23:30左右休息时突发心前区疼痛，为压榨样痛，范围为手掌大小，持续不缓解，伴出汗、心悸，头晕，气喘，恶心，无咳嗽，咳痰，无咯血，无黑朦及晕厥，含服硝酸甘油无明显缓解。
3月12日当日12:00到当地医院急诊科就诊，行心电图检查提示：V1~Vs导联ST段抬高，诊断为“冠心病：急性前壁心肌梗死”，给予抗血小板、扩血管等治疗后为进一步诊治来我院。
既往有高血压病史30余年，未规律服药；有支气管哮喘病史8年；甲状腺功能减退病史2年。无吸烟史，无大量饮酒史，家族中无传染病及遗传病史。
入院查体：脉搏114/min，呼吸23/min，血压114/70 mmHg，急性面容，多汗，呼吸困难，表情痛苦，端坐位，双肺可闻及少量湿啰音及大量喘鸣音，心前区无隆起，心律齐，心尖部至胸骨左下缘间可闻及响亮粗糙的3/6级全收缩期杂音，双下肢无水肿，双足背动脉搏动良好。
辅助检查：血常规、凝血常规、便常规、尿常规均在正常范围；血生化：天冬氨酸氨基转移酶199.3 U/L，肌酸激酶1626.0U/L，乳酸脱氢酶760.3 U/L，肌红蛋白定量247.2ng/ml，肌酸激酶同工酶定量115.7 ng/ml，肌钙蛋白T5.510 ng/ml，脑钠肽前体4255.0 pg/ml，血钾: 3.47 mmol/L。
心电图提示（图1）：窦性心动过速，V1~V5导联ST段弓背抬高，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联异常Q波。胸片（图2）：心影增大，肺血增多；超声心动图（图3）：室间隔穿孔，节段性室壁运动障碍（左室心尖部，室间隔心尖段，前壁心尖段，下壁心尖段），室间隔心尖段室壁瘤，室间隔增厚，左心室整体功能降低，EF42%。
入院诊断：①冠心病、急性广泛前壁心肌梗死Killip分级3级、室间隔穿孔；②高血压病3级；③支气管哮喘。
图1. 心电图提示
图2. 胸片
图3. 超声心动图
入院后急性床旁植入IABP；双联抗血小板+低分子肝素；抗心衰：控制液体入量，强化利尿、扩血管、解痉、平喘；预防性应用抗生素（头孢哌酮舒巴坦钠）；营养心肌，肠内、肠外营养。
4月2日行冠状动脉造影检查提示：左主干未见明显狭窄，前降支近中段狭窄80%~90%，血流TIMI 3级，回旋支未见明显狭窄，第一钝缘支狭窄50%， 右冠状动脉未见明显狭窄。
术后请心外科会诊：考虑心肌梗死时间短，不建议手术治疗。
术后继续药物保守治疗，胸片显示心影逐渐增大，肺水肿加重。住院期间有多次发生急性左心衰竭，给予加强利尿、扩血管治疗后改善；出现2次室颤，给予电复律，同时加用胺碘酮治疗有效。
5月6日行室间隔封堵术，术中成功送入16 mm室间隔缺损双盘封堵伞，术后超声及左心室造影显示少量左向右分流（图4）。
图4. 成功送入室间隔缺损双盘封堵伞
患者恢复好，于5月16日出院，出院后随访患者，心功能逐渐改善，可以进行轻体力活动。
病例总结与点评
心肌梗死后室间隔穿孔是一种较少见但极为严重的并发症，发生率为1%~3%。通常发生在心肌梗死1周内，也可发生在心肌梗死24h内。GUSTO-I研究入选的41000例心肌梗死接受溶栓治疗的患者中，室间隔穿孔的发生率为0.2%，比溶栓治疗前下降了80%~90%。与溶栓治疗一样，PCI术后心脏破裂的发生率为0.23%。在12h内未行溶栓和PCI的患者，室间隔穿孔的发生率为2.9%。
室间隔穿孔多由于前降支闭塞或是右冠状动脉后降支闭塞引起，大部分室间隔穿孔病变位于室间隔心尖段（70%）或室间隔的下基底段（29%）。 室间隔穿孔后右心室容量负荷增加，肺血流增加；左心室容量负荷增加，肺淤血；全身小血管代偿性收缩，增加体循环阻力，左向右分流加重。病理学观察显示心肌梗死后坏死组织12d左右发生纤维化，2周后修补较为适宜。
急性心肌梗死后易发生室间隔穿孔的危险因素为：女性，高龄（>60岁），既往有高血压病（高血压增加室壁张力，增加了梗死段破裂的可能性），第一次心肌梗死及第一次诊断为冠心病（没有慢性冠心病病史减少了产生侧支循环的可能性，增加了发生透壁心肌梗死的可能性），梗死相关动脉完全闭塞、大面梗死。
急性心肌梗死合并室间隔穿孔内科治疗的预后差，为了稳定病情，应尽快采用IABP，以有效减少左向右分流，增大舒张期冠状动脉灌注压，增加左心室的前向血流和冠状动脉血流。IABP治疗是ACC/AHA室间隔穿孔治疗的I类适应证，IABP及时应用对改善心脏功能是极其重要的，它可通过减少分流而增加体循环血量，有效提高心输出量，减轻肺水肿；同时增大舒张期冠状动脉灌注压，增加左心室的前向血流和冠状动脉血流，支持左心功能。在应用IABP后再应用血管扩张剂和正性肌力药物，如多巴胺和多巴酚丁胺，可使血流动力学进一步改善。
介入治疗因技术简单，创伤小，已成为治疗急性心肌梗死并发室间隔穿孔的有效方法。但是尚缺少大规模的多中心的临床研究资料。Maltais等报道了51例患者中39例接受外科手术12例行介入治疗，死亡率分别为33%和42%。介入治疗的疗效与介入的时机、缺损口的大小，其他重要脏器的功能状态和患者的全身状况，冠状动脉病变程度以及操作者的经验有关。在选择治疗方法时，要注意破口的大小。国内资料显示，最大的封堵器为32 mm，可以封堵24 mm的缺损；破口靠近二尖瓣、三尖瓣不宜进行封堵治疗。
急性心肌梗死并发室间隔穿孔内科治疗疗效差，外科手术治疗创伤大，死亡率高，介入治疗已经积累了一定的经验，随着封堵器的改进和操作技术上的成熟，以及对介入治疗适应证和治疗时机的把握，介入治疗可获得理想的疗效。但是，室间隔穿孔的介入治疗不同于先天性心脏病室间隔的介入治疗，患者的一般情况差，风险极高，需要更充分的术前准备，否则难以取得良好的疗效。
急性心肌梗死合并室间隔穿孔患者的诊治体会：①提高诊断意识：心肌梗死后心前区粗糙的收缩期杂音需警惕机械并发症，应注意鉴别乳头肌断裂和室间隔穿孔；②紧急心脏超声评估：明确梗死部位及穿孔部位；③强化早期支持疗法：IABP及时应用对改善心脏功能极其重要，可以挽救患者生命，为患者介入封堵或外科修补赢得机会；④介入封堵：建议在急性心肌梗死后2~6周，患者血流动力学相对平稳，VSR周围组织瘢痕形成，且能耐受平卧2h以上时进行。
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