缺血性和非缺血性左室心肌病导致心室扩张伴乳头肌顶侧脱位，这一过程会损害收缩期二尖瓣瓣叶的接合，并继发二尖瓣反流。左室功能不全患者出现重度二尖瓣反流往往预后不良，因心力衰竭住院率增加，生存率降低。经导管二尖瓣缘对缘修复可使瓣叶重新对合，并减少二尖瓣反流。在MitraClip经皮治疗功能性二尖瓣反流心力衰竭患者（COAPT）研究的心血管结果评估中，经导管缘对缘修复安全改善心力衰竭和继发性二尖瓣反流患者的2年结局。近期，The New England Journal of Medicine发表了COAPT研究的5年随访结果。
研究方法
研究纳入北美78个中心心力衰竭和中重度或重度继发性二尖瓣反流患者，这些患者使用最大剂量的指南指导药物治疗后仍有症状。随机将受试者分为接受经导管缘对缘修复术联合药物治疗（器械组）或仅接受药物治疗（对照组）。主要有效性终点是随访2年内所有因心力衰竭住院的患者。心力衰竭住院年化率、全因死亡率、因心力衰竭死亡或住院的风险以及安全性等结局均在5年内进行评估。
研究结果
2012年12月27日至2017年6月23日期间，共计614例患者接受随机分组，302例患者分入器械组，312例患者分入对照组。两组患者基线特征相似。
有效性终点方面，器械组270例患者（89.4%）和对照组264例患者（84.6%）完成5年随访。有效性结果如表1和图1所示。随访期间，器械组和对照组分别有151（50.0%）和208例（66.7%）患者因心力衰竭住院，5年内因心力衰竭住院的总人数分别为314和447人。两组因心力衰竭住院年化率分别为33.1%和57.2%（HR=0.53；95%CI：0.41~0.68）。
表1. 5年随访有效性终点
图1. 因心力衰竭住院率和全因死亡率
随访5年内，器械组和对照组全因死亡的患者分别为162例（57.3%）和189例（67.2%）（HR=0.72；95%CI：0.58~0.89）。5年内全因住院、心血管住院和心力衰竭住院的结果见表1。5年内器械组和对照组因心力衰竭住院或死亡的患者分别有213例（73.6%）和266例（91.5%）（HR=0.53；95%CI：0.44~0.64）。
在事后分析中，心力衰竭住院率和死亡率的差异分别持续到3年和2年；此后，两组上述事件发生率相似（图2）。在事后分析中，可见死亡和心力衰竭住院风险较低，以及经导管缘对缘修复所致的死亡和心力衰竭住院复合风险在很多亚组中一致（图3）。
图2.因心力衰竭住院和全因死亡的landmark分析
图3.全因死亡或因心力衰竭首次住院5年终点事后亚组分析
两组5年内心肌梗死、血运重建、心房颤动、卒中、心脏再同步化治疗或起搏器植入、LVAD或心脏移植的发生率相似（表1）。在5年期间，NYHA心功能1或2级的患者，器械组相较对照组更多。5年内器械组患者的平均存活天数和出院天数为1123.5±664.8天，对照组为894.8±655.1天。
安全性终点方面，89.2%的患者5年内无器械相关并发症；4例（1.4%）发生器械相关安全事件，所有事件均发生在手术后30天内（表2）。器械组11例患者和对照组75例患者接受计划外经导管和外科二尖瓣手术（表1）。5年内器械组有23例患者（7.6%）发生重度二尖瓣狭窄（但未因此接受干预），有2例患者（0.7%）在5年随访期间接受房间隔缺损干预，对照组均无。
表2. 器械组293例患者5年随访主要安全终点
超声心动图结果方面，5年间器械组相较对照组二尖瓣反流并不严重，两组左心室大小和功能、每搏输出量和心输出量以及右心室收缩压均无明显差异。与对照组相比，器械组二尖瓣平均梯度更高，二尖瓣瓣口面积更小。
交叉分析方面，事后分析发现21.5%的对照组患者进行二尖瓣缘对缘修复，包括2年前的5例和2年后的62例，后者占当时符合二尖瓣修复条件的138例患者中的44.9%。随机分组至交叉分组的中位时间为26.2个月，交叉分组后的中位随访时间为29.9个月。在接受经导管缘对缘修复的对照组66例患者中，1例（2%）在基线时出现NYHA心功能4级症状，相比之下，该组245例患者中有32例（13.1%）未接受该手术。接受经导管缘对缘修复的对照组患者的平均利钠肽水平低于未接受该手术的患者。在126例存活2年并进行心脏造影的对照组患者中，59例（46.8%）二尖瓣反流不严重。交叉治疗后，经导管缘对缘修复术减少了对照组患者的二尖瓣反流发生率，其程度与最初随机分入器械组的患者相似。对照组的器械治疗是该组患者无随后死亡或因心力衰竭住院的独立预测因子（HR=0.53；95%CI：0.36~0.78）。
研究结论
在指南指导的药物治疗后仍有症状的心力衰竭和中重度或重度继发性二尖瓣反流患者中，经导管二尖瓣缘对缘修复术安全，与单独药物治疗相比，5年随访时因心力衰竭住院率和全因死亡率较低。
参考文献
Gregg W. Stone et al. Five-Year Follow-up after Transcatheter Repair of Secondary Mitral Regurgitation.DOI: 10.1056/NEJMoa2300213