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GW-ICC2017 | 谭宁:冠状动脉血栓抽吸,哪些患者可能获益?
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 编辑:国际循环网 时间:2017/10/17 10:21:21    加入收藏
 关键字:血栓抽吸 冠状动脉 获益 
    编者按:冠状动脉血栓负荷与心肌损伤具有相关性,影响PCI患者的结局。PCI患者是否需要常规行血栓抽吸的相关研究证据并不完全一致,一直存在争论。关于临床实践中的PCI策略,血栓抽吸的应用到底应何去何从?GW-ICC 2017大会上,来自广东省人民医院的谭宁教授就此相关话题发表专题解析。
 
   
——广东省人民医院  谭宁教授
 
    冠状动脉血栓来源及其危害
 
    冠状动脉血栓根据其来源分为原发性血栓和继发性血栓,前者指冠状动脉粥样硬化引起的血栓,后者是PCI操作相关引起的冠状动脉内血栓。关于冠状动脉血栓的危害,原发性血栓斑块破裂伴血栓完全闭塞管腔可导致ST段抬高型急性心肌梗死;斑块破裂伴血栓不完全闭塞管腔可导致非ST段抬高型急性冠状动脉综合征。临床实践中,可根据TIMI血栓负荷分级了解冠状动脉血栓负荷情况(图1)。一般来说,血栓负荷越大,PCI后心肌损伤越大。从这个意义上来说,处理血栓降低血栓负荷可能有助于使PCI患者获益。
 
   
图1.  TIMI血栓负荷分级
 
    血栓抽吸在冠状动脉血栓处理中的应用
 
    ★原发性冠状动脉血栓与血栓抽吸
 
    对于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者,单中心TAPAS研究显示,血栓抽吸能为STEMI患者带来获益,可降低1年全因死亡率、心血管死亡及非致死性心肌梗死发生率。因此,2014年ESC/EACTS心肌血运重建指南认为,STEMI患者应在缺血症状12小时内行直接PCI,直接PCI行手动血栓抽吸是合理的。但是,随后多项研究结果对于血栓抽吸的必要性提出质疑。例如,多中心TOTAL研究显示,与常规PCI相比,PCI时手动血栓抽吸并不能降低心血管死亡、心肌梗死复发、心源性休克,不能改善心功能,反而增加术后30天内卒中风险(图2)。
 
    因此,基于INFUSE-AMI研究、TASTE研究及TOTAL研究结果,2017 ESC新版STEMI指南不推荐STEMI患者在直接PCI前行常规冠状动脉内手动血栓抽吸。但是,新指南也指出,直接PCI时对经选择的患者(如血栓负荷较重、存在支架内血栓)可用手动或机械血栓抽吸或将其作用于应急使用。
 
   
图2.  TOTAL研究显示血栓抽吸并不能改善主要终点
 
    关于NSTE-ACS患者,TAPAS II研究显示,大部分NSTE-ACS患者行血栓抽吸术是可能且安全的(图3)。因此,当NSTE-ACS患者造影发现存在大量血栓负荷时可考虑血栓抽吸。
 
   
图3.  TAPAS II研究结果:血栓抽吸对于大部分NSTE-ACS患者安全可行
 
    ★继发性及其他冠状动脉血栓与血栓抽吸
 
    继发性冠状动脉血栓,对于无复流患者,可使用抽吸导管行冠状动脉局部给药,抽除远端栓子;对于支架内血栓者可考虑使用血栓抽吸。
 
    其他情况下冠状动脉血栓,对于静脉桥血管血栓患者,推荐使用远端保护装置,存在严重血栓负荷时可考虑使用血栓抽吸;冠状动脉栓塞患者,可行血栓抽吸。
 
  
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