近日，发表于JACC: Cardiovascular Interventions的一项根据SWEDEHEART的观察性研究结果显示，对经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后接受或未接受永久起搏器植入（PPI）患者的长期生存率进行比较，发现并无差异。
这项全国性的基于人群的队列研究纳入2008~2018年在瑞典接受经股动脉TAVR的所有患者。
最常见并发症
研究作者指出，虽然新一代主动脉瓣假体不太可能需要PPI，但TAVR术后对PPI的需求高于外科主动脉瓣置换术（SAVR），并且对PPI的需求仍然是TAVR术后最常见的并发症。使用自膨式瓣膜、深部人工瓣膜植入术、术前传导障碍、高龄和大量合并症是TAVR术后PPI的危险因素。
作者表示，由于既往研究产生了相互矛盾的结果，TAVR术后PPI的影响仍然未知。将TAVR的使用扩大到包括预期寿命较长的年轻和低风险患者，强调深入了解TAVR后PPI影响的重要性。因此，进行这项研究是为了探讨TAVR术后人群的长期、临床上重要的结果。
在研究期间接受TAVR的4750例患者中，SWEDEHEART中的3420例患者符合研究标准，其中481例（14.1%）在TAVR术后30天内接受PPI，2939例未接受起搏器。PPI暴露被定义为植入永久性起搏器或植入式心律转复除颤器。该研究的主要结局是全因死亡率，次要结局是心血管死亡、心力衰竭和心内膜炎。
相似生存率
患者平均年龄为81.3岁（50.4%为女性）。没有起搏器的患者全因死亡率为11.4例/100患者年，安装了起搏器的患者为13.1例（HR=1.04；95%CI：0.89~1.23）。无起搏器组的心血管死亡率为6.0例/100患者年，起搏器组为7.1例/100患者年（HR=0.96；95% CI：0.75~1.23）。对于心力衰竭，无起搏器组的发生率为4.5例/100患者年，起搏器组为6.3例（HR=1.22；95% CI：0.93~1.672）。无起搏器组和起搏器组的心内膜炎发生率分别为1.2例/100患者年和1.1例/100患者年（HR=0.93；95% CI：0.51~1.71）。
作者指出，他们既往研究发现，近25 000例患者在SAVR后进行PPI与全因死亡率和心力衰竭率增加有关。然而，接受TAVR的患者比接受SAVR的患者年龄更大，合并症更多。
因此，接受TAVR的患者很可能在其起搏器的负面影响变得临床显著之前死于其他原因。
此外，传导异常的发生率随着年龄的增长而增加，这使得起搏器的有益作用更有可能发生在老年患者而不是年轻患者身上，从而在更大程度上抵消了不利影响。
降低TAVR术后PPI率
研究作者还观察到，虽然他们没有发现接受PPI的患者死亡率或心力衰竭增加，但PPI与风险相关，包括创伤性并发症、住院时间更长和社会成本更高等。这些因素证明了寻找降低TAVR术后PPI率的策略是合理的。
研究作者Natalie Glaser医学博士指出：“我们的研究增加了关于在TAVR术后接受永久性起搏器植入的患者预后的重要信息，在不同患者群体中增加对TAVR术后预后的了解对术前风险分层具有重要意义，有助于优化这些患者的术后随访和治疗。未来的研究应该包括更年轻和低风险的患者，并进行更长时间的随访，以证实目前的发现”。
平衡因素
医学博士Antonio J. Mu?oz-García和医学博士Erika Mu?oz-García还指出了可能抵消和掩盖PPI不利影响的因素，这与研究作者提到的一些因素相呼应。在没有PPI的患者中，10%~50%的患者在TAVR术后出现新发的左束支传导阻滞（LBBB）。LBBB是TAVR人群长期生存率低的已知标志，会产生心室内不同步，可能导致左心室功能障碍或发展为完全性房室传导阻滞，在没有起搏器的人群中死亡风险更高。PPI也可以预防晚期传导障碍患者的意外死亡。尽管如此，他们指出，PPI可能导致铅功能障碍、需要更换电源、感染和三尖瓣关闭不全。
此外，Antonio J. Mu?oz-García还指出，在前4年中，在装有起搏器的患者组中观察到的事件增加更多的趋势与既往研究一致，这可以解释，因为TAVI人群受合并症的影响。起搏器的存在会导致左心室射血分数恶化，从而导致心力衰竭和死亡率增加。但起搏器对TAVI患者左心室功能的影响是多因素的和取决于起搏器的适应症，无论是预防性的还是绝对的，取决于时间依赖性起搏，TAVI之前的患者是否存在房室传导改变，以及起搏优化的形式，所有这些都是临床需要考虑的问题。
总之，迄今为止，PPI对TAVR术后晚期临床结果的影响仍然存在争议；然而，这项研究在某种程度上有助于澄清这一争议。因此，研究者们呼吁降低PPI率和进行长期临床随访。
参考文献
1. No Survival Difference With or Without Pacemaker After TAVR - Medscape - Oct 08， 2021
2. Andreas Rück，Nawzad Saleh，and Natalie Glaser.Outcomes Following Permanent Pacemaker Implantation After Transcatheter Aortic Valve Replacement:?SWEDEHEART Observational Study.J Am Coll Cardiol Intv. 2021 Oct， 14 (19) 2173–2181