（长程）持续性房颤是一个心房基质异质性明显的患者群体
　　根据2012年美国心律学会/欧洲心律学会/欧洲心律失常学会（HRS/EHRA/ECAS）房颤导管消融专家共识，房颤持续时间大于1年以上称为长程持续性房颤。显而易见，这一定义涵盖了临床特征差异极大的患者人群，从心房内径基本正常、持续时间1～2年、无明显器质性病变的年轻患者到左心房内径大于50 mm、持续时间超过8～10年、合并心肌病等严重器质性病变的老年患者。因此有理由相信，不同心房病变程度的患者，其房颤的维持基质也存在明显差异，如果采取消融治疗（IIb类推荐，B级证据），针对不同患者采用不同的消融术式是合理的。德国汉堡Tilz等报道平均随访（19±11）个月，环肺静脉隔离作为独立术式治疗长程持续性房颤成功率为43.2%，因此对于年轻、房颤时程1～2年、无心室内径扩大和功能异常的患者，似乎单纯环肺静脉隔离可能是合适和足够的；而中国台北的陈适安中心报道对于左心房内径≥44 mm、CHADS2积分≥3分的长程持续性房颤，即使采用复杂、激进的序贯式消融术式，单次消融1年内复发率100%，即使历经3次消融，总成功率也仅为51%。
　　心房基质标测的方法和改进长程持续性房颤消融方法初探
　　有研究采用MRI评价心房疤痕与消融成功率的关系，Mahnkopf等采用延迟增强MRI评价333例房颤患者的心房纤维化程度，结果不管是否为孤立性或有合并症的房颤，两者发生心房纤维化的比例和严重程度类似；不管是否存在合并症，心房纤维化与房颤消融成功率显著相关，其中纤维化占心房面积35%以上的房颤患者消融成功率为0%。此研究凸显心房肌病变程度对房颤消融成功率的巨大影响。
　　借鉴器质性室性心律失常的标测方法，电压标测显示的疤痕与实际测定的瘢痕有很好的吻合度，因此笔者认为亦可采用电压标测的方法评价心房基质，通过区分不同电压的区域、结合起搏是否夺获、局部的碎裂电位、慢传导电位提供局部传导延缓的信息。
　　目前笔者所在中心尝试以下方法：长程持续性房颤完成环肺静脉隔离后，首先予以电转复，然后在窦性心律下密集采点标测。据文献报道，一般以双极记录0.5 mV作为界值区分电压正常与异常区域。对于在电位区面积<35%患者，予以消融低电位区的碎裂、慢传导电位。这可有效缩小碎裂电位消融范围，减少“误伤”，同时尽量避免将电压正常区消融成为低电压区，而导致更多的折返性房速。若低电压区面积>35%，除消融上述异常电位外，方考虑附加传统线性消融或其它合理的消融线径。目前初步实践证实上述方法可行，短期随访效果良好。
　　小结
　　迷宫术虽然是房颤根治“金标准”，但其临床效果需客观、理性评价。线性消融作为迷宫术的内科模仿，在长程持续性房颤治疗上是把“双刃剑”，兼有提高成功率和导致房速的双重作用。线性消融技术上存在较大挑战性，推广难度较大。长程持续性房颤基质差异甚大，采取个体化的消融方法是合理的。根据电压标测评价心房基质、有区别地采取异常电位消融、线性消融可能是一种有希望的消融策略。

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