线性消融历史沿革
　　心房颤动（房颤）线性消融术始于1994年Swartz对外科迷宫术（Maze)的模仿，迷宫术基于“多子波折返”假说，其核心概念是将双心房切割为足够多的组份，使激动能够传导而又能阻止多子波折返的形成。由于当时的设备、技术难以保证消融线径完整，最初的导管迷宫术并不成功。1998年，Haissaguerre突破性发现肺静脉异常电活动触发房颤，基于此理论的肺静脉隔离术取得较好疗效，并使人们的关注焦点转移到房颤的触发性机制。然而单纯肺静脉隔离治疗长程持续性房颤成功率较低，促使很多电生理学者将目光重新回到线性消融（也促进了其它方法的尝试，如碎裂电位消融、主频消融和迷走神经节消融等），以改良心房基质，提高疗效。
　　迷宫术——房颤治疗“金标准”的理性认识
　　回顾迷宫术根治房颤的随访结果，2000年Cox报道的房颤根治率高达97%～99%，对合并严重瓣膜病、双心房显著扩大的房颤，根治率也高达96%。由于迷宫术的完美疗效，一时被奉为房颤治疗的“金标准”。但随后的不少研究显示较为逊色的随访结果。Khargi等2005年发表一项外科迷宫术的荟萃分析，共纳入48项研究的3832例患者，比较替代能源（微波、冷冻、超声、射频、激光）（组I， n=2279）与经典“切割＋缝合”技术（组II，n=1553）迷宫术的疗效，两组平均房颤病程5年余、左房内径56～58 mm，结果组I成功率为78.3%，组II成功率为84.9%，并未复制出Cox97%以上的房颤根治率，且组II相对较高的成功率归因于组II中更多的年轻和阵发性、孤立性房颤患者。由此可见，迷宫术并不能消除所有房颤，而且随着随访时间延长，患者高龄、心房病变的逐步加重，总体成功率理应呈下降趋势。
　　对多子波折返假说和迷宫术的思考
　　某种角度而言，“多子波折返”学说可被视为房颤自我维持状态的模型化解释，其本质是描述性解释，并未触及房颤深层次机制。迷宫术能阻止多子波折返形成，但难以解释的是，迷宫术并不能立即终止房颤（如果心脏不停跳的状态），绝大多数情况仍需电转复，且Cox报道围术期（3个月内）的房颤复发率为11%，随着随访时间延长，窦性心律维持率方能逐步提高。这说明心房肌发生了有益变化，但这种有益变化目前很难定义和描述。究其原因，主要是对房颤的维持机制仍缺乏深入认识。
　　线性消融疗效评价
　　评价线性消融疗效的文献异常丰富，2004年Pappone等最早提出改良CPVA（实质是增加房顶线和二尖瓣峡部线）使房性心动过速（房速）发生率由10%降至3.9%。2006年Willems报道PVI基础上附加线性消融的成功率（69%）显著高于单纯肺静脉隔离（20%）。2008年Knecht报道房颤在消融中终止的患者，不需要线性消融终止者房速发生率（76%）显著高于需要线性消融终止者（33%）。但相反的研究结果也比比皆是。2004年Gerstenfeld报道附加线性消融房速发生率无明显下降，反而增加20%消融时间，110%X线透视时间。2010年Sawhney报道66例阵发性房颤行节段性隔离或环肺静脉消融＋线性消融，结果显示两组总复发率相似，但后者房速发生率显著高于前者（8/33 vs. 0/33）。法国Haissaguerre中心资料也显示，慢性房颤首次未行二尖瓣峡部消融患者房速发生率（5/59）低于行二尖瓣峡部消融者(9/39）。迄今为止，“序贯式消融”术式是房颤治疗最复杂的术式之一，患者需要经历肺静脉隔离、碎裂电位消融和左房多条线性消融等步骤，但Haissaguerre报道首次消融成功率为50%，复发患者中40%为一种或多种房速。导致房速的机制主要是首次消融线未阻断或者虽然首次消融阻断，但随访中传导恢复。2010年Anousheh报道二尖瓣峡部未阻滞者房速发生率是二尖瓣峡部阻滞者的5倍，而二尖瓣峡部传导恢复比例为8/13（61.5%）。
　　线性消融技术具有挑战性
　　尽管当今经导管消融早已进入三维时代，消融器材也普遍采用盐水灌注导管，线性消融主要实现方式还是点状消融、集点成线，其原理与外科线性切割存在天壤之别。线性消融的基本要求是实现连续、透壁、持久性损伤。环肺静脉消融的实质也是一种线性消融。众所周知，自肺静脉口向心房体部心肌厚度逐渐递增，文献报道肺静脉隔离后传导恢复的比例尚且在70%左右，而左房顶部、二尖瓣峡部、三尖瓣峡部均为心房肌较厚的部位，要实现可靠、持续的线性阻滞其难度可想而知。三条消融线径中，公认最容易阻滞的是三尖瓣峡部线，一般电生理术者成功率均可达到90%以上，但临床上对于右心房巨大、三尖瓣峡部较长、存在皱襞、憩室等特殊结构的患者要实现阻滞绝非易事。左房顶部一般阻滞率接近90%左右，消融相对安全。由于二尖瓣峡部三维结构复杂、心肌较厚、存在冠状窦血流“heat sink”效应等原因，此线径消融最具挑战性。在国际顶级的电生理中心，二尖瓣峡部阻滞率可达90%以上，但文献报道约2/3患者需要冠状窦远端消融，这增加心包填塞（3%）和冠状动脉回旋支损伤的发生率。实际上在一般的电生理中心，二尖瓣峡部的阻滞成功率达80%左右已属不易。另一方面，即使首次实现三条线径阻滞，术后也很可能发生单条或多条线径传导恢复，据Sawhney2010年报道二尖瓣峡部传导恢复的比例可达38/52（70%），三尖瓣峡部传导恢复比例为12/52（23%），而这是发生术后房速的重要原因。

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